NOVA NOTIFICAÇÃO DE OCORRÊNCIA

Nome do Paciente:*

Atendimento do Paciente:*

Idade:* Selecione... De 12 a 17 anos De 18 a 25 anos De 26 a 35 anos De 36 a 45 anos De 46 a 55 anos De 56 a 65 anos De 66 a 75 anos De 76 a 85 anos De 86 a 95 anos Mais de 95 anos

Data de Internação:*

Data do Evento:*

Data da Notificação:*

Turno do Evento:* Selecione... Diurno (07:00 às 19:00) Noturno (19:00 às 07:00) Não sei informar

Setor:* Selecione... ALMOXARIFADO AUDITÓRIO CAF - CENTRO DE ABASTECIMENTO FARMACÊUTICO CAF - CENTRO DE ABASTECIMENTO FARMACÊUTICO CASA DE BOLSAS CONSULTÓRIO MÉDICO CONSULTÓRIO MULTIPROFISSIONAL COZINHA ENFERMARIA POSTO A ENFERMARIA POSTO B ENFERMARIA POSTO C ENGENHARIA CLÍNICA ENSINO E PESQUISA ESTABILIZAÇÃO FARMÁCIA CENTRAL HEMODIÁLISE LABORATÓRIO MONITORAMENTO NECROTÉRIO NUTRIÇÃO OUTRO POSTO A POSTO B POSTO C RAIO X RECEPÇÃO REFEITÓRIO SALA DE HEMODIÁLISE SALA DE REUNIÃO SAME SCIH SERVIÇO SOCIAL SETOR ADMINISTRATIVO SETOR DE HIGIENE E LIMPEZA SETOR DE MANUTENÇÃO SETOR DE ROUPARIA SETOR DE TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO (TI) SONDÁRIO ULTRASSONOGRAFIA

Tipo do Evento:* Selecione... Acidente do Paciente Broncoaspiração Erro de Administração de Medicamento Erro de Dispensação de Medicamento e/ou Material Médico Hospitalar Erro de Prescrição Médica Evasão do Paciente Evento Adverso Decorrente de Uso de Saneante Evento Adverso Decorrente do Uso de Artigo ou Equipamento Médico-Hospitalar Extubação Endotraqueal Acidental Falha na Comunicação Falha na Documentação Falha na Higienização das Mãos Falha na Identificação do Paciente Falhas Durante a Assistência a Saúde Falhas Durante Procedimento Invasivo Falhas Envolvendo Cateter Venoso Falhas Envolvendo Sonda (Gástrica, Enteral e Vesical) Falhas na Administração de Dietas Falhas na Administração de Oxigênio e Demais Gases Medicinais Falhas na Assistência Radiológica Falhas nas Atividades Administrativas Falhas no Cuidado/Proteção do Paciente Falhas Ocorridas em Laboratório/Patologia Incidente/Evento Adverso Relacionado à Hemodiálise Inefetividade Terapêutica de Medicamento Infecção Hospitalar Adquirida Durante a Internação Lesão de Pele Causada por Dispositivo (LPD) Lesão de Pele Por Fricção - Skin Tears Lesão Por Pressão Comunitária (LPC) Lesão Por Pressão Durante Internamento (LPI) Outra Queda do Paciente Queimadura do Paciente Reação Adversa ao Uso de Medicamento (Alergia) Reação Transfusional Tromboembolismo Venoso (TEV)

Classificação do Tipo do Evento:* Selecione... Alimentação/Hidratação Decúbito inadequado Sondas para dieta Outro Prescrição Medicamento Dose Via de Administração Horário Outro Medicamento Material Médico Hospitalar Kit Outro Dose Via de Administração Horário Duplicidade Incoerência Outro Comunicação Crítica Comunicação Entre Equipes Outro Formulários Prontuário do Paciente Requisições Outro 5 momentos Técnica Produto Material Outro Pulseira de Identificação Pulseira de Alergia Identificação do Leito Etiquetas Outro Embolia Flebite Infiltração/Extravasamento Inserção Isquemia Obstrução Perda/Desconexão Outro Embolia Flebite Infiltração/Extravasamento Inserção Isquemia Obstrução Perda/Desconexão Outro Prescrição Dispensação Administração Quantidade Via de administração Outro Prescrição Administração Velocidade/Fluxo Concentração Armazenamento Outro Admissão Alta Transferência Outro Coleta Identificação Processamento Perda Resultado Outro Cateter Sonda Enteral Sonda Gástrica Sonda Retal Sonda Vesical Canula Nasal Tubo Orotraqueal/Traqueostomia Outro Atrito Mecânico Curativo Esparadrapo Fita Microporosa Transferência/Manuseio Outro Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4 Não Classificável Tissular Profunda Outro Desmaio Escorregar Perda de Equilíbrio Tropeçar Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4 Não Classificável Tissular Profunda Outro

Descrição do Evento:*

Ações Imediatas Realizadas:*

Classificação do Evento:* Selecione... Não Conformidade Circunstância de Risco Quase Erro (Near Miss) Incidente sem Dano Incidente com Dano Evento Adverso Grave

Classificação do Dano:* Selecione... Sem Dano Dano Leve Dano Moderado Dano Grave Óbito

Anexo: